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近日，在我院院長(zhǎng)張雙林、副院長(zhǎng)鄭先杰的帶領(lǐng)下，我院心血管外科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合心血管內(nèi)科、麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科、手術(shù)部、超聲科、影像中心、重癥醫(yī)學(xué)部等多個(gè)科室共同努力，順利完成了我院首臺(tái)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR），挽救了飽受主動(dòng)脈瓣重度病變折磨的李先生的生命，讓李先生恢復(fù)了生機(jī)。此例手術(shù)的順利完成，標(biāo)志著我院心血管外科在結(jié)構(gòu)性心臟病微創(chuàng)治療方面又邁上一個(gè)新臺(tái)階。
今年76歲的李先生，以“活動(dòng)后胸悶、氣喘6月余”為主訴入院，根據(jù)心臟彩超、心臟及冠脈CTA等檢查明確診斷：重度主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全、升主動(dòng)脈擴(kuò)張。患者心功能差，稍一活動(dòng)就有胸悶、氣喘癥狀，病情危重。心血管外科副主任孟慶江判斷患者的病情已經(jīng)發(fā)展到需要盡早手術(shù)干預(yù)，否則有心衰進(jìn)一步加重甚至猝死的風(fēng)險(xiǎn)。積極和患者及其家屬溝通，家屬充分了解病情后表示對(duì)心血管外科團(tuán)隊(duì)充分信任，愿意配合手術(shù)治療。
在張雙林、鄭先杰的主持下，醫(yī)務(wù)部組織多學(xué)科會(huì)診，經(jīng)過充分的病情討論，大家認(rèn)為患者為主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴重度反流，傳統(tǒng)的方法是開胸體外循環(huán)下行心臟瓣膜手術(shù)，但患者已經(jīng)76歲，同時(shí)合并有肺氣腫、慢阻肺等基礎(chǔ)疾病，患者的血?dú)夥治鲆蔡崾狙醴謮浩汀＞C合評(píng)估無法耐受外科開胸手術(shù)，對(duì)于李先生來說，TAVR手術(shù)是一種更優(yōu)的治療方案。
TAVR手術(shù)是介入下經(jīng)股動(dòng)脈送入介入導(dǎo)管，將人工心臟瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣區(qū)打開，從而完成人工瓣膜置換。手術(shù)無需開胸，對(duì)于高危或有心臟開胸手術(shù)禁忌的患者來說，TAVR是一種有效的治療手段。然而TAVR手術(shù)的操作非常復(fù)雜，而且需要多學(xué)科的共同合作。張雙林指出TAVR是創(chuàng)新性高難度的技術(shù)，國(guó)內(nèi)很多大的心臟中心在近年來逐漸開展，河南省內(nèi)也是近兩三年開始開展；術(shù)前制定周密的診治計(jì)劃，術(shù)中進(jìn)行精準(zhǔn)操作。
經(jīng)過全院多個(gè)學(xué)科討論，結(jié)合患者主動(dòng)脈瓣病變的復(fù)雜程度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期效果等多方面因素，與家屬溝通后，心血管外科團(tuán)隊(duì)決定為患者施行“經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）”。
通過相關(guān)檢查，結(jié)合CT三維重建仔細(xì)評(píng)估入路血管情況、冠脈情況及其阻擋風(fēng)險(xiǎn)，是否橫位心及左室大小；精確測(cè)量主動(dòng)脈根部、主動(dòng)脈瓣膜、主動(dòng)脈瓣環(huán)、瓣上結(jié)構(gòu)，多切面觀察瓣膜形態(tài)，評(píng)估瓣膜厚度、鈣化程度及其在主動(dòng)脈根部所占體積；在瓣環(huán)平面測(cè)量瓣環(huán)的周長(zhǎng)和面積，繼而計(jì)算瓣環(huán)內(nèi)徑，為瓣膜型號(hào)、類型選擇提供依據(jù)并評(píng)估術(shù)后瓣周漏的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過術(shù)前的精心準(zhǔn)備，在心血管外科、心血管內(nèi)科、麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科、手術(shù)部、超聲科、影像中心、重癥醫(yī)學(xué)部等學(xué)科的保駕護(hù)航下，在張雙林、鄭先杰的指導(dǎo)下，心血管外科團(tuán)隊(duì)為患者實(shí)施了該手術(shù)。
患者全麻后放置食道超聲，心血管內(nèi)科主任鞏貴宏先給患者放置臨時(shí)起搏電極，然后心血管外科團(tuán)隊(duì)開始手術(shù)，從右側(cè)股動(dòng)脈入路，置入動(dòng)脈鞘，經(jīng)股動(dòng)脈送入介入導(dǎo)管，將人工心臟瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣區(qū)釋放，從而完成人工瓣膜置換，釋放后超聲證實(shí)瓣膜形態(tài)、位置良好，無瓣周漏。
術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)部，科室主任楊超針對(duì)患者病情制定了一系列切實(shí)有效的治療措施，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回心血管外科病房。術(shù)后復(fù)查患者瓣膜功能良好、位置形態(tài)好、無內(nèi)漏，跨瓣壓差明顯降低、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在心血管外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的精心治療和護(hù)理下，患者恢復(fù)良好，癥狀得到明顯改善，順利出院。
孟慶江介紹，心衰和猝死是主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者最為兇險(xiǎn)的癥狀，如果主動(dòng)脈瓣重度狹窄這個(gè)根本問題不解決，心衰發(fā)作時(shí)將危及生命。藥物只能暫時(shí)緩解其癥狀，開胸主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)和TAVR手術(shù)能根本解決主動(dòng)脈瓣重度狹窄問題，改善患者心功能，進(jìn)而改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。對(duì)于高齡、高危的晚期瓣膜病患者無法承受體外循環(huán)外科手術(shù)或內(nèi)科藥物治療效果不理想等情況都可以考慮采用TAVR手術(shù)。
張雙林表示，目前TAVR手術(shù)其安全性和有效性已被多項(xiàng)研究證實(shí)，并逐漸擴(kuò)大適應(yīng)證，向中低危患者過渡。隨著循證證據(jù)的逐漸積累、手術(shù)器械不斷改良和操作流程的進(jìn)一步優(yōu)化，不久的將來微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）必將更好的應(yīng)用于臨床，也必將使更多的瓣膜疾病患者獲益。
心血管外科團(tuán)隊(duì)積極開展復(fù)雜重癥心臟瓣膜置換術(shù)、不停跳下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、大血管手術(shù)以及卵圓孔未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等先天性心臟病的介入封堵微創(chuàng)治療，積極為廣大心血管疾病患者解除病痛。
小貼士
結(jié)合國(guó)情及國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，建議TAVR適應(yīng)證和禁忌證如下：
1.絕對(duì)適應(yīng)證
（1）重度主動(dòng)脈瓣狹窄：超聲心動(dòng)圖示跨主動(dòng)脈瓣血流速度≥4.0 m/s，或跨主動(dòng)脈瓣壓力差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或主動(dòng)脈瓣口面積＜1.0 cm2，或有效主動(dòng)脈瓣口面積指數(shù)＜0.5cm2/m2；低流速、低壓差者經(jīng)多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)、多普勒超聲評(píng)價(jià)或者其他影像學(xué)手段評(píng)估判斷為重度AS者。
（2）患者有氣促、胸痛、暈厥等癥狀，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)II級(jí)以上，且該癥狀明確為AS所致。
（3）解剖學(xué)上適合TAVR：包括瓣膜鈣化程度、主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇內(nèi)徑及高度、冠狀動(dòng)脈開口高度、入徑血管內(nèi)徑等。
（4）糾治AS后的預(yù)期壽命超過12個(gè)月。
（5）三葉瓣主動(dòng)脈瓣（TAV）狹窄。
（6）外科手術(shù)極高危（無年齡要求），或中、高危且年齡≥70歲。外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參考2014 年美國(guó)瓣膜管理指南。
同時(shí)符合以上所有條件者為TAVR的絕對(duì)適應(yīng)證。外科術(shù)后人工生物瓣退化也作為TAVR的絕對(duì)適應(yīng)證。
2.相對(duì)適應(yīng)證
（1）滿足上述的絕對(duì)適應(yīng)證1~5，外科手術(shù)低危（STS評(píng)分＜4%）且年齡≥70歲。
（2）滿足上述的絕對(duì)適應(yīng)證1、2、3、4、6的二葉瓣主動(dòng)脈瓣（BAV）狹窄，或者滿足上述的絕對(duì)適應(yīng)證1、2、3、4的二葉瓣主動(dòng)脈瓣（BAV）狹窄，同時(shí)外科手術(shù)低危且年齡≥70歲，可在有經(jīng)驗(yàn)中心或者有經(jīng)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)（年TAVR手術(shù)量20例以上）協(xié)助下進(jìn)行TAVR。
（3）滿足上述的絕對(duì)適應(yīng)證1、2、3、4且年齡60~70歲的患者（或三葉瓣主動(dòng)脈瓣（TAV）狹窄），由心臟團(tuán)隊(duì)根據(jù)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者意愿判斷為適合行TAVR。
3.禁忌證
TAVR 的禁忌證包括：左心室內(nèi)血栓、左心室流出道梗阻、入徑或者主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)上不適合TAVR（如冠狀動(dòng)脈堵塞風(fēng)險(xiǎn)高）、糾治主動(dòng)脈瓣狹窄后的預(yù)期壽命小于12個(gè)月。
